문진표 | 해아림한의원 잠실점

01

기본

성별에 따라 뒤에서 나오는 문항이 달라집니다.

성별 여성남성

만 세

키 cm

몸무게 kg

02

주증상

예) 두통, 3년 / 산후풍, 1년 6개월

가장 치료받고 싶은 증상과 앓은 기간을 대략 적어주세요.

현재 복용 중인 양약이나 건강식품

예) 자궁내막증 복강경수술, 2013년 / 갑상선 기능저하증, 2010년 진단 / 고혈압 / 당뇨 / 결핵

과거 혹은 현재 병이나 수술과 시기

03

한열

문진표가 정확해야 치료가 잘 됩니다. 해당하는 항목에만 표시해 주세요. 헷갈리는 부분은 비워 두셔도 됩니다.

추위

추위를 약간보통많이어마어마하게 탄다

손발아랫배가 차다

겨울에 양말을 신고 잘 때가 많다

날씨가 추우면 전기장판을 켜는 것을 좋아한다

여름에도 선풍기나 에어컨이 싫다

(겨울에는) 몸의 어느 한 부위가 얼음장처럼 차고 시리다

평소 냉이 많다

추우면 냉이 왈칵 쏟아지는 느낌이 든다

생리기간이 아닐 때도 아랫배가 뭉치거나 아플 때가 있다아랫배에 핫팩을 자주 한다

추위·더위를 크게 타지 않는 분이라면

그래도 굳이 말하자면 추위더위를 좀 더 탄다

더위

더위를 약간보통많이어마어마하게 탄다

손발이 따뜻한 편이다

(여름에는) 손발이 따뜻한 정도가 아니라 열이 나고 화끈거린다

따뜻한 잠자리보다는 차라리 서늘하게 자야 몸이 더 편하고 컨디션이 좋다

봄가을에도 찬물샤워를 하는 것을 좋아한다

얼굴이 쉽게 붉어지거나(안면홍조), 상체로 열이 자주 달아오른다

언제?

04

땀

땀이 많다보통적다

운동, 목욕, 사우나로 땀을 빼고 나면 몸이 가볍고 개운하다나른하고 지친다

나의 체력은 체력이 약하고 쉽게 피곤하다평균 정도체력이 좋아서 피로를 잘 모른다

05

음수

하루 음수량(물+음료수+커피) 모두 합쳐서 대략 리터

찬 물따뜻한 물을 좋아한다

내가 생각하기에 비정상적인 갈증이 있다 (예를 들어 「왜 나는 이렇게 목이 자주 마르지?」 이런 느낌)

(물을 자주 마셔도) 입술이나 피부의 건조 증상이 심하다

입안이 바짝바짝 마르는 증상이 자주 생긴다

06

기호

단 것, 군것질을 매우 좋아한다

매운 것짠 것신 것쓴 것을 유난히 좋아한다

술을 1주일에 번 마신다

한 번 마실 때 많이조금 마신다

담배를 하루 갑 피운다

술을 조금만 마셔도 몸이 불편해진다 — 얼굴·몸이 붉어진다가슴이 두근거린다금방 취한다

간수치가 높다

지방간이 있다

B형C형 간염 환자(보균자)이다

07

식욕·소화

하루 끼

평소 식욕이 없다보통좋다

먹는 양이 적다보통많다

평소 위(胃; 윗배) 소화기능이 나쁜 편보통좋은 편

자주 체한다더부룩한 경우는 종종 있지만 체하지는 않는다더부룩한 경우도 거의 없고 체하지도 않는다

특이하게 음식이 목이나 가슴(식도)에 걸려서 내려가지 않는 느낌이 자주 생긴다

트림을 유난히 자주 한다

속쓰림이 자주 있다

신물이나 음식물이 자주 역류한다

냄새에 민감하고 음식비위가 약하다

울렁거리거나 메슥거리는 느낌이 자주 생긴다

언제?

08

대변

대변횟수 일 회

대체로 딱딱보통무른 경향

현재 변비약이나 개선식품을 복용 중이다

하루라도 혹은 아침에 대변을 못 보면, 매우 불편하고 몸 상태가 나빠져서 대변을 보려고 의식적으로 노력한다대변에 별 신경 쓰지 않는다. 그냥 신호가 오면 본다

대변 후 덜 본 듯 시원치 않은 잔변감이 자주 있다

평소 배에 가스가 많이 찬다

방귀가 많다

평소 설사를 자주 한다

찬 음식매운 음식기름진 음식긴장하면

그 밖에 어떤 음식이나 상황에서?

설사가 여러 번 심해서 기운이 빠지고 생활이 불편하다그냥 한두 번 하는 정도라서 별 신경 안 쓴다

09

소변

참고로 깨어있는 낮 시간의 평균적인 소변횟수는 오전에 1-2번, 오후에 1-2번, 저녁에 1-2번으로 총 4-6회입니다.

소변횟수는 깨어있는 낮에 총 회, 밤에 자다가 일어나서 회

소변 후 덜 본 듯 잔뇨감이 자주 있고 찝찝하다

소변이 잘 안 나와서 힘을 줘야 나온다

소변이 마려우면 참을 수가 없다

요실금이 있다

방광염이 자주 생긴다

붓는 때는 오전오후

운동을 하고 나면 오히려 손이나 몸이 붓는 경향이 있다

10

심흉

가슴이 두근거릴 상황이 아닌데도, 걸핏하면 가슴이 두근거린다

가슴이 두근거릴 수 있는 상황이기는 하지만, 두근거림의 정도가 남들보다 매우 심하다

마음이 답답한 것 말고, 실제로 가슴이 막힌 것 같고 숨이 잘 안 쉬어지는 답답한 증상이 있다

가슴이 뻐근하거나 통증을 느끼는 경우가 종종 있다

목을 조이는 옷이나 몸에 붙는 옷은 답답해서 못 입는다

11

수면

수면시간은 시 ~ 시까지

예전현재 수면제나 안정제를 복용한 적이 있다

평소 수면 문제로 크게 고민하지 않는다걸핏하면 수면상태가 좋지 않아서 스트레스를 받는다

자다가 여러 번 깬다

중간에 깨면 쉽게 다시 잠들지 못 한다

낮 시간에 하품을 유난히 많이 한다

피곤해서 더 자고 싶어도 아침 일정한 시간에 깨서 잠이 안 온다. 원래 늦잠을 못 자는 스타일이다

하루에 커피를 잔 마신다

커피를 마시면 수면과 상관없다오후에 마시면 약간 지장이 있는 정도수면에 많은 지장을 준다가슴이 두근거리거나 손이 떨린다

걱정거리가 있거나, 내일 중요한 일이 있거나, 잠자리가 바뀌는 경우에

30분~1시간 정도 생각하다가 어쨌든 자기는 잔다아니다. 2-3시간 이상 뒤척이거나, 거의 꼴딱 샌다

12

부녀

생리와 관련된 문항입니다. 해당하는 항목에만 표시해 주세요.

생리주기 일

생리주기가 규칙적불규칙적

생리통이 약함보통심함

생리혈이 적다보통많다

생리혈이 검다덩어리

생리 전후

으실으실 춥다몸이 쑤시고 아프다미열두통

변비가 심해진다배에 가스

설사무른 변

속이 메슥거림구토식욕부진소화불량

식욕항진육류나 단 것이 몹시 당김

소변이 불편해진다붓는다

코점막이 마른다입안이 텁텁하거나 쓴맛이 난다

매우 피로하고 지친다

신경이 매우 예민해진다잠을 못 잔다

아랫배가 확실히 차가워진다아랫배에 핫팩을 하면 편안해서 자주 하게 된다

유방통겨드랑이 통증

임신·출산

마지막 생리 시작일 월 일

유산 회 · 출산 회 · 자연분만 회 · 제왕절개 회

13

두면견항인후

뒷목과 어깨가 자주 뻐근하고 결린다

머리가 자주 아프다

자주 어지럽다

언제?

혈액검사에서 빈혈이 있다고 한다

라식/라섹 수술을 받았다

몇 년 전?

남들보다 안구피로가 쉽게 온다

눈이 뻑뻑하고 충혈이 잘 되거나, 인공눈물을 점안한다

입안, 목구멍, 목젖부위, 코점막이 바짝 마를 때가 많다

피곤하거나 감기가 오려고 하면 일단 목(편도)에서부터 신호가 온다

감기가 아닌데도 목에 가래가 걸린 듯 혹은 간질간질한 이물감이 있어서, 흠흠거리거나 잔기침을 자주 한다

비염이 있다 — 코막힘콧물재채기가려움

비염이 기복이 있지만 사계절 내내 불편하다환절기에만 불편하다

14

전신

걸핏하면 멍이 잘 들고 오래 간다

금이 아닌 귀걸이나 악세사리를 하면 가렵거나 붉어진다

피부가 예민해서 긁거나, 합성섬유가 닿거나, 파스를 붙이면 쉽게 붉어지고 가렵다

몸이 피곤하거나 수면 시간이 부족하면, 감기도 아닌데 근육통(몸살)이 잘 생긴다

손발이 자주 저리거나 쥐(경련)가 난다

눈꺼풀입 주위몸 어딘가의 근육이 자주 떨리고, 오래 지속된다

15

관절

16

감기

감기에 자주 걸린다

1년에 대략 번 걸린다

감기에 걸렸을 때 고열보통미열

감기에 걸리면 입맛이 큰 변화 없다뚝 떨어진다텁텁하고 쓴맛이 난다

17

성격 · 음양

자신의 본래 성격에 표시해 주세요. 두 문장 중 가까운 쪽을 고르시면 되고, 어느 쪽도 아니면 비워 두셔도 됩니다.

스트레스를 받거나 몸이 안 좋으면 외출하거나 사람을 만나는 등 무엇인가 일을 만들어 움직인다외출도 안 하고 사람을 만나는 것을 피하고 혼자 지내는 편움직이는 것을 귀찮아하고 집안에 틀어박혀 누워 있는 편

성격이 급한 편느긋한 편

외향적 · 활동적 · 밝고 쾌활한 성격내성적 · 정적 · 조용하고 침울해 보일 때가 많다

적극적인 성격소극적이고 다소 의존적인 성격

강단이 있고 과감한 성격온순하고 원만한 성격

문제가 생기면 정면으로 부딪쳐 해결하려고 하는 편미루거나 회피하는 경우가 많다

말이 많은 편말이 적고 과묵한 편

감정표현을 잘 하는 편감정표현을 잘 안 하는 편

하고 싶은 말은 참지 못하고 하는 편. 불만이 있으면 담아두지 않고 바로 말한다할 말이 있더라도 참고 넘어가는 경우가 많다. 상대가 틀려도 굳이 따지지 않고 원만하게 넘어간다

화를 잘 내는 편. 짜증·신경질이 잘 나고, 욱하거나 불같은 다혈질화를 좀처럼 내지 않는 편. 화를 낼 만한 상황에서도 가볍게 넘어간다

쫓기는 듯 조급하고 여유가 없을 때가 많다매사에 느긋하고 서두르지 않는 편

참을성이 부족한 편참을성이 많은 편

쉽게 흥분되고 마음이 들뜬다. 차분해지지 않는다

불만이 있어도 표현하지 않고 참고 살아왔다

18

성격 · 경향

해당하는 항목에만 표시해 주세요.

예민 · 걱정

쉽게 예민해지고 긴장되는 편

소심한 편이라 작은 일에도 걱정 근심을 많이 하는 편

내 몸의 병이나 건강에 대하여 걱정을 많이 하는 편

의심이 많은 편이라 잘 믿지 않는 경우가 많다

마음이 편안하지 못하고 불안해질 때가 많다

담대 · 강직

겁이 없고 배짱이 있는 편

시비가 분명한 편. 맞는 것은 맞는 것이고 틀린 것은 틀린 것이다

이치에 맞지 않는 일은 참지 못하고 짚고 넘어간다

호불호가 분명한 편. 좋고 싫은 사람이 구분된다

자존감이 강하여 무시당하면 참지 못한다

지기 싫어한다

맺고 끊는 것이 분명한 편

해야 할 일은 끝을 보는 편

남에게 일을 맡겼는데 잘 못하면 참지 못하고 내가 해버리곤 한다

19

감정

겁 · 놀람

남보다 유달리 겁이 많은 편

잘 놀라는 편

TV·영화의 무서운 장면을 못 본다

쥐·벌레 등이 무섭고 싫다

특정 대상이나 상황을 무서워할 때가 많다

밤길을 혼자 걸으면밤에 혼자 집에 있으면어두운 방에 혼자 있으면 무섭다

어릴 때 엄마와 떨어지면 분리불안이 심했다

우울

우울한 감정슬픈 감정작은 일에도 잘 운다

삶이 재미가 없고 의미가 없다는 생각

내가 무가치하다는 생각이 들 때가 많다

희로애락의 일상적인 감정이 메말라 버린 것 같다

나와 가까운 감정 · 먼 감정

원본의 번호를 그대로 두었습니다. ①과 ⑥이 각각 둘입니다.

나의 감정에서 가장 가까운 것 2~3개 — ① 화가 난다. 신경질·짜증이 자주 난다. 분노·격앙·욱하는 성격·다혈질① 쉽게 흥분된다. 마음이 들뜨고 안정되지 않는다② 작은 일에도 걱정을 많이 한다. 건강 걱정이 많고, 의심이 많아 잘 믿지 못한다③ 작은 일에도 쉽게 예민해지고 긴장이 잘 된다. 신경이 곤두서고 날카로워진다④ 마음이 편하지 못하고 불안하다. 여유가 없고 쫓기는 것 같다. 안절부절·초조·조급⑤ 유달리 겁이 많다. 잘 놀란다. 무서운 장면을 못 보고, 특정 대상·상황을 무서워한다⑥ 슬프다. 눈물이 난다. 서글프고 울고 싶어질 때가 많다⑥ 불만이 있어도 표현하지 않고 참고 살아왔다. 좀처럼 화를 내지 않는다. 가슴이 답답하다⑦ 우울하다. 즐거움이 없고 울적하다. 침체·은둔·회피, 소극적·의존적·무기력

나의 감정에서 가장 먼 것 2~3개 — ① 화가 난다. 신경질·짜증이 자주 난다. 분노·격앙·욱하는 성격·다혈질① 쉽게 흥분된다. 마음이 들뜨고 안정되지 않는다② 작은 일에도 걱정을 많이 한다. 건강 걱정이 많고, 의심이 많아 잘 믿지 못한다③ 작은 일에도 쉽게 예민해지고 긴장이 잘 된다. 신경이 곤두서고 날카로워진다④ 마음이 편하지 못하고 불안하다. 여유가 없고 쫓기는 것 같다. 안절부절·초조·조급⑤ 유달리 겁이 많다. 잘 놀란다. 무서운 장면을 못 보고, 특정 대상·상황을 무서워한다⑥ 슬프다. 눈물이 난다. 서글프고 울고 싶어질 때가 많다⑥ 불만이 있어도 표현하지 않고 참고 살아왔다. 좀처럼 화를 내지 않는다. 가슴이 답답하다⑦ 우울하다. 즐거움이 없고 울적하다. 침체·은둔·회피, 소극적·의존적·무기력

20

마무리

마지막 세 문항입니다. 편하게 적어 주시면 진료에서 함께 살펴봅니다.

예) 체하고 머리가 아프다. 식은땀이 나고 몸살기운이 생긴다. 식욕이 떨어지고 메슥거린다.

평소 몸 상태가 나빠질 때(잠을 못 자거나, 스트레스를 많이 받거나, 과로 후) 나타나는 패턴은?

예) 대변만 잘 보면 컨디션이 좋습니다. 잠만 잘 자면 문제없어요.

본인의 하루 컨디션을 좌우하는 가장 중요한 요소가 있다면?

기타 본인의 몸 상태 중에 특이하거나 알아주었으면 하는 증상이 있다면 추가로 적어주세요.

＝

정리된 내용

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